Корь – острая высококонтагиозная вирусная болезнь, которая протекает с развитием экзантемы, катарального и интоксикационного синдромов. Несмотря на то, что корь относится к управляемым инфекциям, и вакцинация проводится с 70-80-х годов прошлого столетия, смертность среди детского населения остается высокой.
Определение болезни. Причины заболевания
Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус рода Morbillivirus, семейства Paramyxoviridae, который передается воздушно-капельным путем и, согласно современным данным, относится к лимфотропным вирусам, т.к. его мишенями являются лимфоциты (Т и В), макрофаги, дендритные клетки, тромбоциты и моноциты. Риск заражения непривитого лица при контакте с больным очень высок, индекс контагиозности достигает 95-96%.
Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания - необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.
В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры тела и катарального синдрома, включающего кашель, насморк, конъюнктивит. В этот период на слизистой оболочке щек напротив моляров можно обнаружить мелкие белые пятна Коплика – патогномоничный признак кори. Через 3-4 дня на коже появляется ярко-красного цвета пятнисто-папулезная сыпь, которая распространяется поэтапно. Через 3-5 суток начинается период пигментации, когда сыпь меняет цвет на бурый и постепенно исчезает. Смертность от кори в основном связана с развитием осложнений, таких как пневмония и энцефалит.
Этиология
Как и многие другие вирусы, патогенные для человека, вирус кори обладает патогенетическими механизмами ускользания от контроля иммунной системы. В частности, вирус кори ограничивает врожденный иммунный ответ, эффективно блокируя синтез и сигнализацию интерферонов (ИФН) I типа в инфицированных клеточных структурах. Однако в ответ на инфицирование вирусом кори ИФН I типа (IFNa и IFNP) вовсе не продуцируются, либо продуцируются в малых количествах, результатом чего является интенсивная репликация вируса на протяжении всего инкубационного и катарального периодов болезни.
Уникальной особенностью коревой инфекции является состояние иммунного подавления (временной иммуносупрессии, иммунодефицита, анергии), продолжающееся несколько месяцев после окончания острого периода болезни. Одним из проявлений данного состояния является отсутствие, либо резкое угнетение продукции ИФН I типа в случае развития какой-либо вирусной инфекции в ближайшие месяцы после перенесенной кори. Именно на период анергии приходится большинство смертей, связанных с корью, как результат присоединения вторичных вирусных, бактериальных либо паразитарных инфекций.
К патогенетическим факторам анергии (отсутствие реакции защитных механизмов организма на чужеродные вещества) относят:
- снижение количества и функциональной активности лимфоцитов, обусловленное апоптозом и угнетением пролиферации;
- нарушение дифференцировки и представления антигена дендритными клетками, которые могут приводить к уменьшению активации Т-лимфоцитов.
Период послекоревой анергии длится около 4-6 месяцев и по времени совпадает с феноменом персистенции вирусной РНК в цитоплазме клеток. Известно, что коревая сыпь является «видимым проявлением» формирования и активности адаптивного иммунного ответа, преимущественно обусловленного Т-лимфоцитами. Гистологическое исследование биопсии кожного элемента сыпи показало накопление СБ4+ и СБ8+ Т-клеток.
Именно адаптивные клеточные иммунные реакции считаются ответственными за клиренс инфекционного вируса, после чего больной становится незаразным. Данный факт подтверждают и клинические исследования. Так, пациенты с агаммаглобулинемией выздоравливают, а у пациентов с дефектами клеточного иммунитета (например, с ВИЧ-инфекцией, первичным иммунодефицитом с недостаточностью клеточного звена, получающие химиотерапию и др.) корь протекает с развитием тяжелых специфических осложнений, приводящих к летальному исходу.
Однако клиренс инфекционного вируса не сопровождается одновременным клиренсом РНК. Известно, что персистенция вирусной РНК продолжается в мононуклеарных клетках периферической крови, мочи и носоглоточной слизи выздоровевших детей спустя 4-6 месяцев после окончания острого периода болезни. При этом восстановление инфекционного вируса невозможно, но персистенция вирусной РНК своеобразным двойственным образом влияет на формирование специфического иммунного ответа.
Сохраняющаяся в присутствии вирусной РНК активация иммунной системы приводит к формированию периода анергии. С другой стороны приводит к выработке эффективных специфических антител высокой авидности (связи антител с антигенами), ответственных за стойкий и длительный иммунитет после перенесенной кори.
Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость регистрировалась у детей в возрасте от 2 до 5 лет, наименьшая – у детей до 1 года. При этом дети в возрасте первых 3 месяцев не заражались корью даже при тесном контакте с коревым больным, а дети в возрасте от 3 до 6-8 месяцев болели редко. Это связано с наличием специфических антител, полученных трансплацентарно от матерей, имевших в те времена постинфекционный иммунитет. В возрасте 12-14 лет более 90% детей уже переболевало корью. Следует отметить, что и в тот период не исключалась возможность заболевания неиммунных взрослых.
Использование с целью профилактики кори иммунных препаратов, в частности, специфического иммуноглобулина, модифицировало корь клинически и эпидемиологически.
В клинике появилось понятие «митигированной» (легкой, ослабленной) кори, которая:
- протекала легко, с минимальными осложнениями;
- с укороченным продромальным периодом;
- с нарушенной последовательностью высыпания.
Это усложнило клиническую диагностику кори. При митигированной кори инкубационный период удлинился до 21-28 дней, сохранилась контагиозность больных, после заболевания формировался прочный постинфекционный иммунитет.
Внедрение антибактериальной терапии положительно отразилось на облегчении тяжести кори за счет снижения частоты и тяжести бактериальных осложнений. Следствием этого стало значительное сокращение летальности. Несмотря на хорошие результаты, полученные при использовании иммуноглобулина и антибиотиков, заболеваемость корью оставалась высокой.
Передача заболевания
В результате плановой иммунизации и эпиднадзора в большинстве регионов нашей страны отмечается спорадический уровень заболеваемости, есть территории, где корь не регистрируется в течение нескольких лет. Возможность элиминации и ликвидации кори обосновывается следующими теоретическими положениями:
- циркуляцией во всем мире одного стабильного антигенного варианта коревого вируса;
- отсутствием в природе других резервуаров и источников инфекции, кроме человека, в сочетании с широким применением эффективной живой коревой вакцины;
- наличием пожизненного постинфекционного иммунитета.
До настоящего времени корь остается высококонтагиозным заболеванием. Возбудитель кори – РНК-содержащий вирус, имеющий липопротеидную мембрану, которая обеспечивает адсорбцию, проникновение вируса в чувствительные клетки и последующее размножение его в клетке хозяина. Снаружи мембрана покрыта гликопротеидами, представленными гемагглютинином (белок Н) и гемолизином (белок F). К внутренней поверхности липидного слоя примыкают белки М (матрикс вириона). Все эти белки индуцируют образование антител.
Вирус кори индуцирует образование интерферона. При инфицировании человека проявляет лимфотропные, эпителиотропные и нейротропные свойства. Проникая через эпителий дыхательных путей, поражает респираторный тракт (гортань, бронхи, трахею), формируя клинику «коревого бронхита».
Лимфотропные свойства коревого вируса клинически проявляются:
- увеличением лимфоузлов (преимущественно шейных), печени и селезенки;
- в тканях этих органов происходит концентрация и репродукция вируса;
- вирус внедряется в лейкоциты (лимфоциты, моноциты) крови, размножается в них и разносится по организму.
Системное поражение вирусом кори лимфоидной ткани изменяет ее морфологически, а также функционально. Это приводит к возникновению иммунодефицита. Вирус кори вызывает деструкцию иммунокомпетентных клеток: с первых дней сыпи до 30-го дня отмечается резкое снижение Т-лимфоцитов, уровень которых восстанавливается только через 3-4 месяца после заболевания.
Единственным источником инфекции являются больные люди, которые становятся заразными в конце инкубационного периода. Наибольшая контагиозность их выявляется в продроме кори и сохраняется в периоде высыпания.
Кто подвергается риску
Внедрение массовой иммунизации решило основную задачу – привело к резкому снижению заболеваемости во всех возрастных группах, кроме детей в возрасте 10-14 лет и взрослых. В этой связи изменилось участие различных возрастных групп в эпидемиологическом процессе (болели взрослые, школьники и подростки, а затем дошкольники). Корь «повзрослела».
Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.
Симптомы кори
После 7-14-дневного инкубационного периода корь начинается с продрома лихорадки, насморка, надрывного кашля и тарзального конъюнктивита. Патогномоничные пятна Филатова-Коплика появляются во время продрома, до появления сыпи, обычно на слизистой оболочке полости рта напротив 1-го и 2-го верхних коренных зубов. Они напоминают песчинки, окруженные красными ореолами. Могут быть обширными, вызывая диффузную пятнистую эритему слизистой оболочки полости рта. Развивается боль в горле.
Сыпь появляется через 1-2 дня после появления пятен Коплика. Она начинается на лице перед ушами и под ними, а также на боковой стороне шеи. Имеют вид пятен неправильной формы, которые вскоре смешиваются с папулами. В течение 24-48 часов поражения распространяются на туловище и конечности (включая ладони и подошвы), начинают исчезать на лице.
Во время пика тяжести заболевания температура может превышать 40 градусов, с периорбитальным отеком, конъюнктивитом, светобоязнью, резким кашлем, обширной сыпью, прострацией и легким зудом. Через 3-5 дней температура спадает, пациент чувствует себя более комфортно, сыпь исчезает, оставляя медно-коричневое обесцвечивание с последующим шелушением. У пациентов с ослабленным иммунитетом может не быть сыпи, и у них может развиться тяжелая прогрессирующая пневмония.
Инкубационный период
Инкубационный период колеблется от 9 до 21 дня. Первые симптомы заболевания чаще возникают на 13-14 сутки от момента заражения.
Симптомы кори у взрослых
У подростков и взрослых корь протекает с преобладанием общетоксических признаков и с более скудными слабовыраженными изменениями со стороны дыхательных путей. Это является поводом для сомнений при обосновании диагноза.
У больных этой группы отмечается:
- головная боль;
- тошнота;
- иногда извращение вкуса и обоняния;
- более высокий уровень лихорадки (до 39-40 градусов);
- носовые кровотечения;
- геморрагический характер сыпи в периоде высыпания.
Для них типична лимфаденопатия и гепатолиенальный синдром наряду с бронхитом, пневмонией, гайморитом (как и у детей раннего возраста), появляется менингоэнцефалит, который характерен только для взрослых.
Симптомы кори у детей
У детей 1-5 лет вирус проявляет большую эпителиотропность. Это клинически характеризуется более выраженными катаральными симптомами со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и глаз.
Манифестность таких симптомов как кашель, конъюнктивит и насморк, создают образ «типичного» коревого больного. Имеет место одутловатость лица, отечность век, слезотечение, светобоязнь, навязчивый грубоватый кашель, слизистое отделяемое из носа.
Атипичное течение кори
К атипичному течению относятся легкие формы болезни. Они, как правило, протекают бессимптомно или с сыпью, которая проходит спустя несколько дней или может вовсе отсутствовать.
Стадии развития кори
Болезнь протекает циклически с последовательной сменой 3-х периодов. Для каждого из них характерны своеобразные клинические проявления.
Катаральный
Длительность 3-4 дня (с колебаниями от 1 до 6 дней). Характерны типичные симптомы поражения респираторного тракта, из которых особое значение имеют: кашель, конъюнктивит, лихорадка и патогномоничные для кори высыпания на слизистых оболочках щек. Пятна Филатова-Коплика появляются за 1-2 дня до сыпи. Катаральный период завершается снижением температуры или полной нормализацией ее в течение 12-24 часов.
Период высыпаний
Сопровождается подъемом температуры, усилением симптомов интоксикации и катаральных явлений. На их фоне возникает яркорозовая пятнисто-папулезная сыпь, склонная к слиянию и имеющая этапное распространение в течение 3-4 дней. Появляясь за ушами, на лбу, сыпь в течение первых суток распространяется на лицо, шею, верхнюю часть туловища. При этом единичные элементы могут быть и на других участках туловища, конечностей.
На вторые сутки сыпь переходит на туловище и проксимальных отделах рук, на 3-4 сутки распространяется на дистальные отделы рук и ноги, в том числе ладони и стопы.
Период пигментации
На 4-5 сутки период высыпания сменяется периодом пигментации. Температура тела нормализуется. Сыпь начинает бледнеть в той же последовательности, как и при возникновении, что создает «пеструю» картину угасающих багрово-цианотичных пигментированных узелков и сохраняющихся ярких элементов на ногах. В связи с геморрагическим характером сыпи остается длительная гиперпигментация и шелушение.
Диагностика кори
Раньше диагноз ставили на основании клинической картины, и в типичных случаях клиническая диагностика кори затруднений не вызывает. Сложности возникали при наличии митигированной кори или в случае сочетания ее с другими экзантемными инфекциями.
Определенную помощь при постановке диагноза ранее оказывали:
- эпидемиологические данные о наличии возможных контактов с детьми или взрослыми, больными корью;
- сведения о состоянии заболеваемости корью в данном городе, районе и т. п.
Эпидемиологический метод в современных условиях при спорадической заболеваемости практически утратил свою значимость. В настоящее время возникла потребность лабораторного подтверждения болезни. Такой подход позволяет на начальных стадиях инфицирования распознать все случаи кори и, особенно, вызывающие сомнения. Лабораторные исследования незаменимы для выявления бессимптомной инфекции, которую вызывает вирус, циркулируя среди неиммунных лиц, чаще в очагах кори.
Лабораторная диагностика кори включает различные методы (вирусологические, использование полимеразной цепной реакции – ПЦР, серологические). Не все эти методы приемлемы для повседневной практики. Методы вирусологические и ПЦР – дорогостоящие и требуют соответствующего оборудования. Кроме того, идентификация вируса кори на культуре клеток продолжается длительное время, поэтому как метод ранней диагностики не используется. Для этой цели предложены серологические методы, основанные на выявлении вирус-специфических антител (1дМ и 1дС) в сыворотке крови.
Для диагностики кори в лабораторной сети ВОЗ рекомендует метод иммуноферментного анализа (ИфА), предназначенный для обнаружения вирусспецифических 1дМ-антител (метод ранней диагностики кори). Метод обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и не труден в исполнении. Для получения результата, который может быть известен уже через 2,5-3 часа, требуется только один образец сыворотки. Вирусспецифические 1дМ-антитела, появляются в крови в первые дни периода высыпания и свидетельствуют об остром периоде инфекции. Для выявления вирусспецифических 1дС-антител необходимы парные сыворотки, взятые от больного с интервалом 10-14 дней, что мало приемлемо для ранней диагностики заболевания.
Дифференциальная диагностика
Круг заболеваний, с которыми приходится дифференцировать корь, достаточно широк. На первом месте стоят аллергические состояния, чаще медикаментозной природы (кореподобные экзантемы, как правило, возникают при назначении ампициллина), включая такие тяжелые синдромы, как синдром Стивенса-Джонсона, многоформную экссудативную эритему.
В связи с большей распространенностью краснухи, ее нередко приходится дифференцировать с корью, особенно у детей старшего возраста. У них краснуха протекает с фебрильной лихорадкой, этапным появлением сыпи, увеличением шейных лимфатических узлов, печени и селезенки как и при кори.
Задача врача в этой ситуации заключается в том, чтобы дифференцировать не только сыпь, по характеру которой пытаются ставить окончательный диагноз, но и оценить патологический процесс в целом. Для этого нужно:
- соотнести ведущие симптомы к инфекционным и неинфекционным заболеваниям;
- учесть и сопоставить сроки болезни с имеющимися симптомами;
- оценить клинические проявления в развитии.
Неоспоримую помощь в этих ситуациях оказывает лабораторное обследование больного, в частности, постановка доступных серологических реакций для подтверждения или исключения подозреваемых экзантемных инфекций и аллергических состояний (определение концентрации 1дЕ).
Вакцинация
В связи с отсутствием методик специального лечения, в условиях локальных вспышек эпидемии кори в странах Восточной Европы, рекомендуется пройти вакцинацию от кори.
Современная вакцина против кори демонстрирует высочайшую эффективность. Согласно российским стандартам, противокоревая вакцинация проводится комбинированной живой вакциной (против кори, краснухи и паротита). Первую дозу получают младенцы в годовалом возрасте, последующая ревакцинация проводится в 6 лет. Согласно медицинской статистике, 95% вакцинированных получают стойкий иммунитет после двухэтапной вакцинации.
В случае, если в детском возрасте наблюдаемый пациент не получил вакцину и не переболел корью, ревакцинация показана и для взрослых в возрасте до 35 лет. Вакцинация противопоказана в случае аллергической реакции на содержащиеся в препарате белки, беременным, а также лицам, с ослабленным здоровьем и страдающим инфекционными недугами.
Осложнения
Согласно данным последних лет, у 15-30% детей течение болезни осложняется развитием пневмонии, вызванной как вирусом кори, так и вторичной бактериальной флорой, чаще S. pneumoniae, S. aureus или H. influenzae. Коревой энцефалит в остром периоде болезни развивается в 0,1% случаев, при этом уровень смертности достигает 10-30%.
В зависимости от времени возникновения, патологоанатомических особенностей и клинической картины различают три варианта поражения ЦНС при кори:
- Энцефаломиелит;
- постинфекционный энцефалит;
- подострый склерозирующий панэнцефалит.
Острый диссеминированный энцефаломиелит развивается на 5-10-й день от момента появления сыпи, когда внезапно повышается температура тела, нарушается сознание, появляются судороги и очаговая неврологическая симптоматика. Поражения ЦНС достигают максимума уже в первые 24 часа от момента возникновения. В настоящее время рассматривается аутоиммунный механизм энцефаломиелита, приводящий к широкой периваскулярной демиелинизации и мононуклеарной инфильтрации.
Постинфекционный энцефалит осложняет течение кори преимущественно у пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ, лейкоз). Для этого состояния характерно появление неврологической симптоматики через 2-6 месяцев после окончания острого периода болезни. Риск смерти очень высок и достигает 76%, а у всех выживших сохраняется стойкий неврологический дефицит. Патологоанатомические изменения нервной ткани при этом виде энцефалита включают пролиферацию клеток глии и фокальные некрозы с различной степенью периваскулярного воспалительного процесса.
Подострый склерозирующий панэнцефалит развивается редко (1/1 000 000 случаев), после длительного латентного периода (5-10 лет), преимущественно у детей, перенесших корь в возрасте до 2 лет. На ранней стадии поражения ЦНС проявляются нарушением внимания и миоклониями. Прогрессирование болезни приводит к деменции, вегетативному состоянию и смерти от интеркуррентного инфекционного заболевания. В последнее десятилетие заболеваемость подострым склерозирующим панэнцефалитом резко снизилась в связи с массовым проведением противокоревой вакцинации.
Прогноз. Профилактика
Как в остром периоде кори, так и в течение нескольких месяцев по его окончании наблюдается угнетение иммунного ответа и, в частности, интерфероногенеза. Это явилось основанием для использования интерферонов (ИФН) в комплексе терапии кори и послекоревого энцефалита. Рекомбинантные ИФН и рибавирин остаются единственными медикаментозными средствами с противовирусной активностью, которые могут быть использованы для лечения больных корью. Специфические противовирусные препараты, эффективные в отношении вируса кори, до настоящего времени не разработан.
Массовая иммунизация с высоким уровнем охвата детей вакцинацией и ревакцинацией (не менее 95-98%) является важной частью программы по элиминации и ликвидации кори, которая может быть реализована при условии формирования прочного коллективного иммунитета. Современная стратегия иммунизации предполагает:
- Проведение ревакцинирующих прививок учащимся ПТУ, техникумов и 1-х курсов ВУЗов, не болевших корью и не получивших ранее второй дозы коревой вакцины.
- Проведение прививок в очагах кори неиммунным лицам, ранее не болевшим корью, не имеющих сведений о прививках или имеющим только одну прививку.
Противоэпидемические мероприятия в очаге направлены на изоляцию больного. Изоляция прекращается через 5 дней, а при наличии осложнений через 10 дней со дня появления сыпи. Неиммунные дети, контактные по кори, подлежат разобщению с 9-го по 17 сутки инкубации и по 21 день, при получении иммуноглобулина. На вакцинированных против кори детей карантин не накладывается, если контакт произошел не ранее 21-го дня после иммунизации.
B-Apteka.ru предоставляет исчерпывающую и проверенную информацию по вопросам здоровья, благополучия и медицины, но, в вопросах постановки диагноза и выбора методики лечения необходимо обратиться к вашему лечащему врачу. Помните - самолечение может быть опасным для вашего здоровья. B-Apteka.ru не несет ответственности за негативные последствия, возникшие в результате использования информации пользователями сайта b-apteka.ru, размещенной на сайте.
Лицензия выдана Министерством здравоохранения республики Татарстан - #ЛО-16-02-002822-19 от 11 октября 2019 года на осуществлении "Фармацевтической деятельности". Выдана ООО "Бережная Аптека" - Регистрационный номер юридического лица - 1101840007411.
Литература:
- Крюгер Е.А., Рымаренко Е.А. Корь: особенности иммунного ответа и возможности терапии на современном этапе // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского, 2018.https://cyberleninka.ru/article/n/kor-osobennosti-immunnogo-otveta-i-vozmozhnosti-terapii-na-sovremennom-etape
- Клыкова Т.Г., Зеткин А.Ю., Топтыгина А.П. Формирование гуморального и клеточного иммунитета на коревую вакцину у взрослых // Инфекция и иммунитет, 2020.https://cyberleninka.ru/article/n/formirovanie-gumoralnogo-i-kletochnogo-immuniteta-na-korevuyu-vaktsinu-u-vzroslyh
- Смагул М.А., Алекешева Л.Ж., Телегенова А.М. эпидемиологическая характеристика коревой инфекции по данным ретроспективного эпидемиологического анализа // Вестник КазНМУ №1, 2020.https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologicheskaya-harakteristika-korevoy-infektsii-po-dannym-retrospektivnogo-epidemiologicheskogo-analiza
- Касабекова Л.К., Смагул М.А., Алекешева Л.Ж. К вопросу элиминации кори // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2020.https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-eliminatsii-kori
- Сиженкова Л.П., Виноградов А.Ф., Костюкова Т.Л. Корь у ребенка: клинический случай // Вопросы современной педиатрии, 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/kor-u-rebenka-klinicheskiy-sluchay
