Отек Квинке

Ангионевротический отек (ангиоотек, отек Квинке) – патологическое состояние, при котором в подкожной жировой клетчатке и тканях кожи накапливается жидкость вследствие повышения проницаемости стенок сосудистых структур. Проявляется отеком кожного покрова в области конечностей, шеи и лица. Часто сочетается с кожным зудом и крапивницей. Для подтверждения диагноза проводится физикальный осмотр и анализ крови. Лечение подбирается в зависимости от причины возникновения и включает назначение лекарственных средств.
 
Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания - необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу. 
 

Что такое отек Квинке

Ангионевротический отек в большинстве случаев это безвредное состояние, которое возникает в результате аллергической реакции. Обычно он исчезает сам по себе в течение нескольких дней. Ангиоотек также может оказаться опасным – опухший язык или горло могут в конечном итоге блокировать дыхательные пути, затрудняя дыхание. Это приводит к анафилаксии, опасному для жизни состоянию, и требует обращения за неотложной медицинской помощью.
Можно предотвратить ангионевротический отек и крапивницу путем исключения известных аллергенов. Следуя этим мерам, можно снизить риск развития эпизодов ангиоотека.
В 25% случаев развивается наследственный отек Квинке. Около 30% пациентов сталкивается с приобретенной формой заболевания. В течение жизни ангиоотек развивается у 20% населения. Примерно в 50% случаев наблюдается сочетание с крапивницей.

Исход ангиоотека зависит от тяжести клинической картины и своевременности принятия лечебных мер. При отсутствии неотложных мер отек гортани может закончиться смертью. Рецидивирующая форма крапивницы, которая сочетается с отеком Квинке и длится более 6 месяцев, в 40% случаев сохраняется на срок около 10 лет. У 50% пациентов наступает длительная ремиссия даже при отсутствии поддерживающей терапии. Наследственная форма ангиоотека периодически рецидивирует в течение всей жизни. Правильное лечение помогает предотвратить развитие осложнений и способствует улучшению качества жизни больных.
  

Симптомы отека Квинке

Ангиоотек обычно возникает внезапно в течение 2-5 минут, во время и при отсутствии лечения исчезает через 2-3 дня. Реже патология развивается постепенно, при этом симптомы усиливаются через несколько часов. При нажатии опухшая область плотная. Цвет кожи в месте развития аллергической реакции не меняется, зуда нет. Особенности этого состояния связаны с тем, что интенсивность симптоматики не зависит от количества поступившего аллергена.
Наследственная форма обычно проявляется до 20 лет. В этом случае характерно медленное нарастание симптомов в течение дня и постепенное обратное развитие в течение 3-5 суток. В 50% случаев ангиоотек сопровождается крапивницей. Некоторые пациенты могут испытывать снижение артериального давления, высокую частоту сердечных сокращений, повышенное потоотделение, спутанность сознания, беспокойство. У детей может наблюдаться цианоз носогубного треугольника.



Таблица – Проявления ангиоотека в разных частях тела

Область расположения	Симптомы
Гортань	Нарушается речь, появляется охриплость голоса, хрипы, лающий кашель, может развиться гиперемия кожи лица. Через некоторое время кожа становится бледной.
Мозговые оболочки	Головная боль, светобоязнь, ригидность мышц шеи, нарушения речи и/или зрения, тошнота и рвота, судороги, паралич.
Слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта	Может развиться кишечная непроходимость, характеризующаяся нарушениями дефекации, сильными болями в животе, тошнотой и рвотой.
Слизистая оболочка мочевого пузыря и мочеиспускательного канала	Боль при мочеиспускании, задержка мочи.
Синовиальная оболочка суставов	Снижение подвижности в суставе, боль при движении.

Крапивница и ангиоотек часто наблюдаются вместе при аллергических реакциях на продукты питания и лекарства, включая анафилаксию. Реже аллергические (IgE-опосредованные) реакции сопровождаются ангиоотеком при отсутствии крапивницы. Дефицит C1 INH (наследственный и приобретенный) способствует развитию ангионевротического отека и не имеет связанной с ним крапивницы. Ангионевротический отек ингибитора АПФ может вызывать незначительную крапивницу, но является основной проблемой, а идиопатический ангионевротический отек не имеет крапивницы по определению.

Отеки, которые путают с ангиоотеком:

1. Симметричное лицо или отечность рук, связанные с гормональными изменениями у женщин.
2. Периферический отек (точечный), вызванный сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или почек.
3. Стойкий отек лица, вызванный синдромом верхней полой вены.
4. Стойкий отек лица, губ или глаз, вызванный гранулематозным хейлитом.

 
Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.
 

Первая помощь при отеке Квинке

 
Ангиоотек может представлять угрозу для жизни пациента, поэтому при его быстром развитии, особенно в области головы и шеи (горла), необходимо оказать больному первую помощь:

1. Прервите контакт с аллергеном (если он известен).
2. Вызовите скорую помощь.
3. Помогите пациенту принять сидячее положение, ребенка можно взять на руки.
4. Обеспечьте свежий воздух (откройте окно, ослабьте или снимите тесную одежду).
5. Наложить давящую повязку или холодный компресс над местом укола или укуса (при развитии патологии на фоне парентерального введения лекарств или укуса насекомого).
6. Дайте пациенту несколько таблеток активированного угля (препарат можно растворить в теплой воде).

 

Механизм развития ангиоотека

Ангионевротический отек обусловлен быстрым увеличением проницаемости подслизистых или подкожных капилляров и посткапиллярных венул с локализованной экстравазацией (распространением) плазмы. Большинство причин ангионевротического отека зависят от высвобождения гистамина или брадикинина; другие вазоактивные вещества могут способствовать этому. Однако нет достоверных данных относительно простагландинов, лейкотриенов или ферментов (триптаза, цитокины или хемокины).
Высвобождение гистамина может происходить путем антиген-зависимого «сшивания» иммуноглобулина Е (IgE) на поверхности тучных клеток или базофилов, что типично для аллергических реакций. Аутоиммунная активация одних и тех же клеток может происходить с помощью IgG anti-IgE рецептора:

• антитело сшивает α-субъединицу соседних рецепторов IgE для активации тучных клеток кожи;
• иммунные комплексы могут вызывать активацию комплемента для высвобождения анафилотоксинов C3a, C4a и C5a;
• каждый анафилотоксин взаимодействует с рецепторами на тучных клетках и базофилах, вызывая высвобождение гистамина, не зависящее от антител IgE;
• ангиоотек, который присутствует в сочетании с крапивницей, вызван высвобождением гистамина, хотя другие вазоактивные факторы могут способствовать этому.

Брадикинин (пептид, расширяющий кровеносные сосуды) является медиатором отека Квинке, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Источником образования брадикинина могут быть плазменные или тканевые пути формирования. Дефицит ингибитора C1 (INH), наследственный или приобретенный, приводит к перепроизводству брадикинина, вызванному отсутствующим ингибированием ферментов калликреина и активированного фактора XII.
Морфин и другие препараты опиатной группы могут вызывать дегрануляцию тучных клеток путем стимуляции опиатных рецепторов, и одним из проявлений может быть ангиоотек. Это также относится к побочным реакциям на НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые изменяют метаболизм арахидоновой кислоты (особенно влияя на циклооксигеназу-1).
 

Причины отека Квинке

Основные причины развития ангиоотека:

• дефицит С1-ингибитора, который может заключаться как в недостаточной его выработке, так и в недостаточной активности и усиленном применении;
• приобретенная форма патологии может наблюдаться, если у пациента имеются новообразования лимфатической системы, ряд инфекционных и аутоиммунных заболеваний.

Примерно у 1/4 от общего числа пациентов заболевание обусловлено генетической предрасположенностью, в 30% случаев оно приобретенное, у остальных пациентов найти точную причину не удается. Если не удается определить этиологию патологического состояния, тогда диагностируется идиопатический ангионевротический отек.

Таблица – Аллергены, под влиянием которых может произойти развитие ангиоотека

Продукты питания	Фрукты, орехи, яйца, молоко, мед, рыба, шоколад, пищевые добавки.
Лекарственные средства	Антибиотики, витамины группы В, анестетики, антигипертензивные препараты (антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ), оральные контрацептивы, средства для местной анестезии (Ультракаин, Лидокаин), препараты крови (интерфероны, иммуномодуляторы).
Пыльца растений	Береза, лещина, ольха, овсяница, полынь, лебеда, любые цветущие растения.
Химические вещества	Особенно бытовая химия, косметика, скипидар, фенол.
Пыль	Клещи домашней пыли, частицы целлюлозы домашних страниц.
Микроорганизмы	Вирусы, бактерии, микроскопические грибы
Средства народной медицины	Растительные аллергены, яды насекомых, продукты пчеловодства.

Ангиоотек может развиваться при ложной аллергии (псевдоаллергии), при которой у человека наблюдается повышенная чувствительность к определенным лекарственным препаратам. Причиной могут стать косметические средства и латекс, используемый для внутривенных катетеров, презервативов, медицинских перчаток.
Факторы риска включают глистные инвазии, эндокринные заболевания и некоторые болезни внутренних органов. У маленьких детей предрасположенность к аллергическим реакциям может быть вызвана употреблением коровьего молока. Также ангиоотек могут способствовать нервное перенапряжение, употребление алкоголя, повреждение слизистых оболочек, переохлаждение организма.
 

Классификация

В 80% случаев ангиоотек развивается в ответ на контакт с чужеродными веществами. В соответствии с продолжительностью клинических проявлений отек Квинке бывает двух типов:

• Острый – развивается стремительно после контакта с аллергеном. Симптомы исчезают после медикаментозной терапии и не повторяются снова при соблюдении рекомендаций врача.
• Хронический – проявления ангиоотека периодически повторяются в течение 6 месяцев или сохраняются на протяжении более длительного времени.

При наследственной форме симптомы могут проявляться в детском возрасте или у взрослого человека. Клиническая картина усиливается при воздействии провоцирующих факторов, например при стрессах, остром болевом синдроме, при употреблении определенных продуктов питания, в случае переохлаждения, вирусных инфекций или в период беременности. В некоторых случаях провоцирующим фактором могут стать незначительные повреждения слизистой оболочки ротовой полости, например при пирсинге языка или стоматологических манипуляций.


Существует четыре основных типа ангионевротического отека:

• аллергический;
• идиопатический;
• лекарственно-индуцированный;
• наследственный.

Рассмотрим каждый из этих видов подробнее.
 

Аллергический

Наиболее распространенный типом ангиоотека, который обычно поражает лиц с аллергией на определенную пищу, любые лекарства, пыльцу, яд, латекс или шерсть животных. В серьезных случаях аллергического ангионевротического отека может возникнуть тяжелая аллергическая реакция, известная как анафилаксия. При этом состоянии горло может опухать, затрудняя дыхание. Кровяное давление также имеет тенденцию внезапно падать. Это следует считать неотложным состоянием, требующим срочной медицинской помощи.
 

Аллергический отек

Квинке не является долгосрочным или хроническим заболеванием, и как только триггер, вызывающий аллергическую реакцию, будет идентифицирован, состояние пациента нормализуется. В будущем возникновение ангиоотека можно избежать.
 

Медикаментозный

Есть некоторые лекарства, которые вызывают ангиоотек – чаще всего ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые используются для лечения высокого кровяного давления или гипертонии.
Известно, что НПВП также вызывают медикаментозный ангионевротический отек. К ним относятся общие обезболивающие, такие как аспирин или ибупрофен.
 

Идиопатический

В эту категорию попадает рецидивирующий ангионевротический отек при отсутствии положительного семейного анамнеза, который также не реагирует на антигистаминные препараты, принимаемые до 4 раз в день. Считается, что он вызван брадикинином, но механизм развития неизвестен. Сообщения о случаях предполагают реакцию к агентам, используемым для лечения других форм брадикинин-опосредованного ангионевротического отека. В отличие от гистаминергической группы, присутствуют желудочно-кишечные и гортанные приступы отека.
 

Наследственный

Некоторые типы ангиоотека могут передаваться по наследству, поэтому несколько членов семьи может сталкиваться с этим состоянием. При наличии наследственного ангионевротического отека, это означает, что в организме пациента есть проблема с белком-ингибитором C1 (низкий уровень С1-1 ТР в крови).
При наследственном ангионевротическом отеке эпизоды заболевания с годами сокращаются. Приобретенная форма отека Квинке проявляется преимущественно в пожилом возрасте при наличии сопутствующих патологий.

Как проводят диагностику?

Диагностика проводится на основании:

• клинической картины;
• сбора жалоб и анамнеза (в том числе семейного);
• объективного обследования.

Дополнительно могут потребоваться лабораторные анализы (тесты на аллергию), бронхоскопия, колоноскопия, а в сложных случаях диагностическая лапароскопия. При ангиоотеках неаллергической природы с помощью лабораторных исследований выявляется снижение показателей и активности С1-ингибитора, лимфопролиферативные заболевания и аутоиммунные патологии. Отек Квинке, связанный с аллергией, определяется по уровню эозинофилов в крови, повышении IgE, а также с положительными кожными пробами.
Дополнительные диагностические манипуляции:

• лапороскопия – проводится при стридорозном дыхании при отеке гортани;
• осмотр хирурга, колоноскопия и лапароскопия – показаны в случае абдоминального синдрома.

При развитии ангиоотека на лице и других открытых частях тела диагностика отека Квинке не вызывает трудностей. Однако сложности могут возникать, когда в процесс вовлекаются слизистые оболочки внутренних органов.
Для определения аллергии на различные вещества можно сдать специальные аллергопробы. Лабораторные исследования рекомендуется делать после того, как стихнут все симптомы. Аллергопробы направлены на определение веществ, вызывающих ангиоотек. 
   

Лечение отека Квинке

Лечение острого ангиооотека включает назначение антигистаминных препаратов, кортикостероидов и адреналина, в зависимости от локализации, тяжести и скорости, с которой он развивается. Поскольку отек Квинке проходит в течение 48-72 часов, а скорость резорбции жидкости ограничена, лечение наиболее важно в течение первых нескольких часов развития.



Особенности лечения ангиоотека:

• Антигистаминные препараты можно принимать перорально.
• Неседативные препараты могут быть недостаточно сильными для этой цели, поэтому рекомендуется принимать гидроксизин или димедрол в дозе от 25 до 50 мг в течение 1-3 дней.
• Может быть назначен пероральный кортикостероид, который вступает в силу через 5-6 часов, но сокращает продолжительность симптомов.
• Вводится однократная доза преднизона от 40 до 60 мг, повторенная при необходимости на 2 или 3 день.
• Адреналин не нужен при отеке рук, ног, гениталий, губ или глаз, но может быть полезен при отеке языка или глотки.

Эпипен можно использовать дома или в отделении неотложной помощи. Он действует в течение нескольких минут и может ограничить скорость отека. Препарат можно повторить один или даже два раза с интервалом в 30 минут. Анафилаксия, ангионевротический отек из-за ингибитора АПФ или дефицита C1 INH – это обстоятельства, при которых может возникнуть истинный стридор и затруднение дыхания, и становится необходимой интубация или трахеостомия.
Лечение острого ангиоотека осуществляется послу купирования симптомов. Врач назначает таблетированные противоаллергические средства, которые пациент должен принимать самостоятельно. Также необходимо придерживаться специальной гипоаллергенной диеты, которая подразумевает отказ от продуктов питания, способных вызвать аллергические реакции.
  

Профилактика отека Квинке

После нормализации состояния нужно определить причину развития ангиоотека. Для этого рекомендуется вести пищевой дневник. Его следует заполнять каждый день через пару часов после еды. На протяжении данного периода рекомендуется включать в рацион однообразные продукты питания.
Меры профилактики включают следующие рекомендации:

1. В рацион рекомендуется вводить продукт, который предположительно может стать причиной аллергии, раз в несколько дней.
2. Если на протяжении 1-2 часов состояние не ухудшается, тогда этот продукт вычеркивают из списка потенциально опасных.
3. Этот процесс повторяется до тех пор, пока не будут изучены все опасные продукты.

Профилактика направлена на полное исключение контакта организма пациента с веществами, которые способствуют развитию аллергической реакции. Если причина заключается в использовании лекарственного препарата или средства для анестезии, то необходимо запомнить название лекарства. В противном случае в будущем при несложной операции или стоматологических манипуляциях результат может быть плачевным.
С собой нужно всегда носить карточку, в которой будет указан конкретный аллерген. В экстренных ситуациях это позволит принять эффективные меры для купирования неотложного состояния. Если установить причину возникновения ангиоотека не удалось, а симптомы повторяются, тогда в целях профилактики следует всегда иметь при себе антигистаминные средства.
Пациентам с аллергическим генезом заболевания достаточно соблюдать гипоаллергенное питание. Также нужно полностью исключить потенциально опасные лекарственные средства. Наследственная форма отека Квинке требует исключения повреждений, нервного перенапряжения, вирусных инфекций, а также приема эстрогенсодержащих препаратов и ингибиторов АПФ.

Информация в статье не предназначена для постановки диагноза, лечения или медицинской консультации. Она носит исключительно информационный характер. Обязательно консультируйтесь с врачом по любым медицинским вопросам, методам диагностики и доступным вариантам лечения.

Источники

1. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. - Дифференциальная диагностика различных форм крапивницы и отеков Квинке "Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»" - https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnaya-diagnostika-razlichnyh-form-krapivnitsy-i-otekov-kvinke 
2. Борисова Т.В., Сокуренко С.И. Ангиоотеки: классификация, диагностика, подходы к терапии // Клиническая практика. – №3. – 2014. – С. 71-79. 
3. Клинические рекомендации «Наследственный ангионевротический отек (НАО)», МКБ-10: Д 84.1; Т 78.3. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальное общество экспертов в области первичных иммунодефицитов, Союз педиатров России 2019. - https://raaci.ru/dat/pdf/%D0%9A%D0%A0%20%D0%9D%D0%90%D0%9E%20%2015.02.19.pdf 
4. С.И. Барденикова, С.Ю. Снитко, О.Б. Довгун и др. Особенности клинической картины и течения острых аллергических реакций (крапивницы и отека Квинке) у детей // РМЖ. 2019;1(II):71-76. 
5. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.