Истории одного хирурга: Бронхоэктатическая болезнь

 Сегодняшний мой рассказ про пациента, родственникам которого в другой больнице нашего города посоветовали готовить гроб. А страдал он бронхоэктатической болезнью, осложненной кровохарканьем. 

 Итак, пациент Е., 65 лет. Поступает в отделение торакальной хирургии одной из ургентных больниц нашего города с высокой температурой, выраженной одышкой, кашлем с мокротой с примесью крови. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении беспокоит сильный кашель, при этом выделяется большое количество свежей крови. Задыхается. Из приемного покоя сразу поднимают в реанимационное отделение, на фоне проводимых мероприятий кровотечение несколько уменьшается, но полностью не купируется. Сохраняется высокая температура тела (до 38-39 градусов). 

Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания - необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.

 При расспросе выясняется, что подобные эпизоды были уже трижды. Последний раз 2 года назад. Тогда после проведенного лечения состояние улучшилось, нормализовалась температура и остановилось кровотечение.
При обследовании на рентгенограммах и при компьютерной томографии органов грудной клетки выявляется бронхоэктатическая болезнь, множественные бронхоэктазы верхней и средней долей правого легкого. Это врожденное или приобретенное заболевание, при котором в легких образуются расширения мелких бронхов внутри легочной ткани, которые постоянно нагнаиваются и имеют склонность к кровотечению. Единственный способ радикального лечения – оперативный, заключающийся в удалении пораженной легочной ткани. 

 Состояние пациента крайне тяжелое, без особой положительной динамики. Выраженная дыхательная и сердечная недостаточность. Родственников врачи готовят к неблагоприятному (летальному) исходу. Минимум внимания с их стороны. Оперативное лечение не переносимо ввиду тяжести состояния – пациент попросту не проснется после наркоза. На этом фоне родственники, опасаясь за жизнь Е., забирают его из больницы, написав отказ от лечения.

 Его жена и дочь, очень активные и целеустремленные женщины, через знакомых выходят на нашего заведующего и привозят Е. машиной платной скорой медицинской помощи к нам. При поступлении состояние остается тяжелым. Лихорадит до тридцати девяти градусов. В мокроте кровь. Выраженная слабость. Сам практически не ходит – в отделение поднимают, сидя на кресле-каталке. Бледный. Одышка при минимальной физической нагрузке, толком не может говорить. 

Лечение начато с массивной инфузионной, антибактериальной, кровоостанавливающей терапии. Начали с отделения – в реанимации не было на тот момент мест – была забита более тяжелыми больными. Но и этого хватило. Состояние пациента улучшается на глазах. 

 В течение буквально нескольких дней нормализуется температура, купируется кровохарканье. Он становится более активным, начинает вставать. Улучшаются сон, аппетит и даже цвет лица. Практически нормализуются функциональные пробы. Задумываемся над операцией, чтобы радикально вылечить не совсем уж старого и достаточно сохранного мужчину. 

 Родственники уже по-другому выглядят: становятся менее угрюмыми, больше улыбаются. Меняется их отношение к врачам, что не может не радовать. Да и нам было очень приятно смотреть на позитивные перемены.
Но радость наша была преждевременна. Через 2 недели после поступления вновь повышается температура тела до 38,5 градусов. Делаем контрольные рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекции – верхне- и среднедолевая пневмония справа!

Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.

 Операция отменяется, так как оперировать на фоне воспаления легочной ткани не есть хорошо. Меняем антибиотики – думаем подлечить пациента, купировать пневмонию, выписать его и через один-два месяца прооперировать уже без явлений воспаления. 

 Но нашим планам вновь не суждено сбыться! В тот же день в два часа ночи массивное легочное кровотечение – дежурной бригадой пациент переводится в реанимацию, активной гемостатической терапией кровотечение удается остановить (объем кровопотери около 300 мл крови одномоментно). Было это в пятницу. В субботу и воскресенье вновь повторяющиеся эпизоды кровотечений, гемостатическая терапия дает лишь временный и непродолжительный эффект. Состояние вновь стало ухудшаться. 

 Делать нечего – по жизненным показаниям выставляются показания к срочной операции на фоне пневмонии. Ведь легочные кровотечения опасны даже не собственно кровопотерей, но больше тем, что возникает реальная угроза захлебнуться кровью и умереть от асфиксии. О выписке в такой ситуации речи не идет. Далее предоставлено фото из Интернета с похожей клинической картиной. 

 Идем на операцию с заведующим – на тот момент в отделении были только мы вдвоём. Под общим наркозом с однолегочной вентиляцией в положении на здоровом боку выполняем боковую торакотомию (разрез грудной стенки). Добираемся до легкого. 

 Массивнейший спаечный процесс, обусловленный как длительно существующими бронхоэктазами, так и присоединившейся плевропневмонией. Начинаем разделять спайки – они начинают кровить. Полноценная ревизия не возможна. Элементы корня легкого также в воспалительном процессе. 

 Был момент, когда были уверенны, что «ноги» с операции мы не унесем и «оставим» пациента на операционном столе. Массивная кровопотеря, спайки, совершенно непонятно, что есть что. 

 Однако, как говорится, терпение и труд всё перетрут. И у нас всё получается. С выраженными техническими трудностями удается выполнить верхнюю билобэктомию – удаляем верхнюю и среднюю доли, оставив лишь нижнюю. Анестезиолог подключает правое легкое – оставшаяся нижняя доля раздувается, занимая практически всю половину грудной клетки. Ставим дренажи. Зашиваем грудную стенку. Длительность операции около 4 часов.

 Крайне напряженные несколько дней раннего послеоперационного периода. Проснулся от наркоза через несколько часов. Дыхание прослушивается по всем легочным полям. На следующий день на контрольной рентгенограмме легкое расправлено, занимает весь правый гемиторакс (соответствующую половину грудной клетки). По дренажам несколько дней сохраняется кровянистое отделяемое, но с каждым днем все меньше и меньше, и вскоре были удалены. 

Состояние улучшается. На третий день был переведен в отделение, где мы его активизировали. Еще через пару дней он уже спускаться на первый этаж и прогуливаться во дворе. Через две недели были сняты швы и мы выписали его с выздоровлением. Хорошо то, что хорошо заканчивается.

Пару месяцев спустя они снова обращались ко мне в связи с болями в животе. При фиброгастродуоденоскопии нашли гастрит, расписал лечение. При контрольном созвоне - чувствовал он себя значительно лучше и был очень доволен.

Вот такая история взаимодействия.