Случай из практики: Спонтанный пневмоторакс

Этот случай произошел, когда я только перешёл работать в плановое отделение с торакальными койками из экстренного. Было это в 2014 году.

Как раз в то время в отделение поступил пациент, который мне надолго врезался в память. Даже сейчас помню его внешность, имя и фамилию. Но мы назовём его Артём. Случай этот произошел в мае. 

Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания - необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.

Боли в грудной клетке появились внезапно, на фоне полного благополучия. Ранее никогда такого не было. Только что всё было хорошо – и тут, вдруг, левую половину грудной клетки как сдавило снаружи обручем. Дышать стало тяжело, перед глазами поползли мушки, чуть не потерял сознание.

Скорой помощью был доставлен в терапевтический стационар, где по данным ЭКГ заподозрили инфаркт миокарда и даже около суток от него лечили. А парень то совсем молодой, лет 40. Высокий, худенький – совсем не похож на типичного пациента кардиологии. Лучше не становилось, а только наоборот.

Наконец кому-то в голову пришло выполнить рентгенографию органов грудной клетки. И там выявили практически тотальный пневмоторакс слева. Пневмоторакс – это такое состояние, когда в небольшое щелевидное пространство между грудной стенкой и лёгким попадает воздух. Попадает он туда двумя путями. Снаружи, например, при ранении и изнутри, из легкого. 

Учитывая, что Артем никаких повреждений до появления болей не получал, то естественно предположить, что воздух поступил из самого легкого. Состояние это называется спонтанным пневмотораксом и чаще всего обусловлено  разрывом кисты или буллы легкого. Обычно это врожденные, реже приобретенные заболевания, когда в легком образуются тонкостенные полости с воздухом.

Под действием каких-то факторов –  чаще бывает при значительной физической нагрузке, реже просто в покое (как у моего пациента) полость лопается, воздух выходит и  сдавливает само лёгкое. При этом уменьшается жизненная ёмкость лёгкого, оно хуже выполняет свои функции и возникают вышеописанные симптомы: одышка, выраженные боли в грудной клетке, слабость, может быть холодный липкий пот.

В общем, после постановки диагноза, пациента срочно переводят в соседнее хирургическое отделение, где выполняют дренирование плевральной полости.

Думаю, эту манипуляцию все видели в кино – через небольшой разрез-прокол в межреберье устанавливается трубочка, которая будет выводить «лишний» воздух из плевральной полости. Для того, чтобы через трубочку при вдохе не шёл воздух в обратном направлении, другой конец её опускают в жидкость.

Таким образом создаётся клапан, работающий только в одном направлении – наружу. То есть, при дыхании и кашле «лишний» воздух выходит наружу в виде пузырьков воздуха. Постепенно лёгкое расправляется, и состояние улучшается. Обычно, это происходит довольно быстро, где-то в течение суток. А то и меньше.

У него же в течение нескольких дней была лишь небольшая положительная динамика - пневмоторакс сохранялся. Видя безуспешность лечения, пациент выходит через своих знакомых на нашего заведующего отделением и переводится в наш стационар.

При поступлении состояние стабильное. На рентгенограмме сохраняется пневмоторакс, но по сравнению со снимками «как было» (их пациенту дали на руки) стало куда лучше. Дренаж (они установили тонкую трубку – мы ставим куда толще, раза в три) функционировал, по нему свободно выходил воздух. Поэтому мы сразу при поступлении ничего менять не стали и продолжили лечение в прежнем объёме.

Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.

Кроме того, у него были изменения на ЭКГ и болевой синдром в области сердца, поэтому несколько первых дней совместно с терапевтами мы занимались лечением патологии сердца и высокого артериального давления (давление повышалось до 185/100). До этого, кстати, с сердцем и давлением тоже всё было неплохо. Через несколько дней с сердцем стало лучше, а лёгкое всё никак не хотело расправляться. 

Мы под местным обезболиванием переставили тонкий дренаж на более толстый (какой всегда ставим) и подсоединили его к активной аспирационной системе. Суть его в том, что аппарат активно высасывает воздух, под действием чего лёгкое должно расправиться быстрее. 

В течение десяти дней наши попытки также были безуспешны. Если честно, я не мог припомнить другого такого случая, что лёгкое не удаётся расправить. Бывало, к нам с районов поступали пациенты с месячными пневмотораксами, но чтобы «свежий»…

Оставался один вариант – прооперировать. Дело в том, что если лёгкое остаётся сжатым в течение длительного времени, то на висцеральной плевре (тонкая плёнка, покрывающая его снаружи), формируется что-то наподобие «коры», которая удерживает лёгкое от расправления подобно панцирю. Других вариантов, как ободрать эту кору и расправить сжатый орган, нет.

Кстати, для подтверждения диагноза мы свозили его в другой стационар на компьютерную томографию органов грудной клетки (у нас его нет), где эта кора была видна как утолщение плевры, и несколько еще целых булл в верхней доли лёгкого. Другой патологии выявлено не было.

Боюсь напутать, но к тому времени с начала заболевания прошло уже около трёх недель. Две из которых он провёл у нас.

Операция прошла успешно. Удалось неплохо ободрать «кору» (называется эта операция декортикация лёгкого), и прошили несколько мелких булл, которые могли лопнуть в дальнейшем. Закончили операцию установкой уже двух дренажных трубок. Двух, потому что лёгкое местами сильно повредилось с нарушением его целостности, и мы ожидали активное «продувание» ткани лёгкого в течение некоторого времени, пока не заживут ссадины. Как правило, эти дефекты на ткани лёгкого заживают в течение нескольких дней и продувание легкого воздухом заканчивается. Если лёгкое расправлено – можно удалять дренажи. 

У него же воздух продувал еще в течение нескольких недель, раны никак не хотели «заклеиваться». Поначалу продувание уменьшалось с каждым днем, и через неделю я повёл его в перевязочную, чтобы убрать одну из трубок, потому что на утреннем обходе дренажи не продували. Однако уже в перевязочной, когда он стал ложиться на здоровый бок, он закашлял, и дренаж снова заработал. Убирать его я, конечно же, не стал. 

Продувание только нарастало: сначала только при сильном кашле, потом при покашливании, а затем и при простом дыхании. Через несколько дней я объяснил себе эту ситуацию формированием пролежня в лёгком, и после того, как я подтянул его немного кнаружи, продувание постепенно сошло на нет и я удалил сначала один дренаж, а затем и другой.

Пациент выписался с выздоровлением, проведя только в нашем стационаре более месяца.
 
Почему у него всё пошло не так, как обычно? До сих пор не знаю. Кстати, у него в сопутствующих диагнозах был хронический вирусный гепатит С. Но как-то не верится, что он был всему виной… 

Это один из самых сложных случаев из торакальных пациентов на моей памяти за всё время работы в этом отделении, а это уже четыре года. В какой-то момент я уже не верил в благоприятный исход – он высоко лихорадил, лёгкое активно продувало, пациент был апатичен и расстроен. Приходилось успокаивать его и всех многочисленных родственников – убеждать в благоприятном исходе, в который не верил сам. 

Но хорошо, что хорошо заканчивается.  Пишите комментарии – мне всегда интересна обратная связь. Подписывайтесь на мой канал в Telegram – там еще больше из жизни молодого хирурга.